Начальнику управления 
по обеспечению деятельности мировых судей Новосибирской области 
В.А. Чиркунову

от______________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________

Уважаемый Виктор Александрович!

Прошу Вас_________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________             /______________/
                                                                 подпись                                  расшифровка подписи

«___» __________ 20___ г.